Wniosek o umożliwienie korzystania z Serwisu Transakcyjno - Informacyjnego (STI)
Wprowadź dane użytkownika
 
Imię   Drugie imię  
Nazwisko
E-mail
Rodzaj osoby fizycznej
Opis rodzaju osoby fizycznej
PESEL            NIP  
Data urodzenia      Uzupełnione na podstawie nr PESEL
Płeć     Uzupełnione na podstawie nr PESEL
Typ dokumentu tożsamości   Numer 
Obywatelstwo
Rezydent Polski do celów podatkowych
Kraj certyfikatu rezydencji
Data wystawienia certyfikatu
 
Imię ojca
Imię matki
Oświadczenie podatnika
Oświadczam, że Uczestnik jest podatnikiem USA. Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie statusu Uczestnika jako podatnika USA w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz, w razie konieczności, do dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 1. ALTUS TFI S.A. oraz reprezentowane przez ALTUS TFI S.A.fundusze inwestycyjne są zobowiązane do przekazania do administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych dotyczących: • podatników USA*, • osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA, • osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, pomimo prośby nie dostarczyły dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA,* • podatników USA, będących szczególną osobą amerykańską oraz wyłączonych instytucji finansowych, w zakresie wskazanym w umowie FATCA i odrębnych przepisach. 2. Administratorem danych osobowych jest ALTUS TFI S.A. z siedzibą w Warszawie. Oświadczenie gromadzone jest na potrzeby realizacji obowiązków ALTUS TFI S.A. oraz reprezentowanych przez ALTUS TFI S.A. funduszy inwestycyjnych, dotyczących identyfikacji klientów będących podatnikami Stanów Zjednoczonych Ameryki wynikających z Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczpospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub usunięcia.
Kraj rezydencji NZIP NZIP – Numer Zagranicznej Identyfikacji Podatkowej
Oświadczam, że posiadam następujące rezydencje podatkowe (inne niż Polska i USA), Oświadczenie o statusie CRS Klienta może złożyć w jego imieniu także przedstawiciel ustawowy lub prawnie umocowany pełnomocnik. Zobowiązuję się poinformować o zmianie okoliczności, która ma wpływ na rezydencję podatkową Klienta lub powoduje, że informacje zawarte w oświadczeniu stały się nieaktualne oraz złożyć odpowiednio zaktualizowane oświadczenie w terminie 30 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana okoliczności. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Kraj rezydencji
NZIP NZIP – Numer Zagranicznej Identyfikacji Podatkowej
W przypadku braku NZIP proszę podać powód
Kraj rezydencji
NZIP
W przypadku braku NZIP proszę podać powód
Kraj rezydencji
NZIP
W przypadku braku NZIP proszę podać powód
Dodaj kolejny kraj rezydencji >
Adres stały:  
Ulica   nr   lokal  
Miejscowość
Kraj
Kod pocztowy
Telefon
Fax
Adres do korespondencji:
Ulica
  nr lokal
Miejscowość
Kraj
Kod pocztowy
Telefon
Fax
Uczestnik jest osobą zajmującą eksponowane stanowiska polityczne (PEP) ?
PEP (Politically Exposed Person) - osoba zajmująca eksponowane stanowisko polityczne; rozumie się przez to osoby fizyczne zajmujące znaczące stanowiska publiczne lub pełniące znaczące funkcje publiczne (z wyłączeniem grup stanowisk średniego i niższego szczebla) w tym:
  1. szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów oraz sekretarzy stanu,
  2. członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych,
  3. członków organów zarządzających partii politycznych,
  4. członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych,
  5. członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych,
  6. ambasadorów, chargés d'affaires oraz wyższych oficerów sił zbrojnych,
  7. członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych,
  8. dyrektorów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach,
  9. dyrektorów generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych oraz dyrektorów generalnych urzędów wojewódzkich,
  10. inne osoby zajmujące stanowiska publiczne lub pełniące funkcje publiczne w organach państwa lub centralnych organach administracji rządowej,
Bliski współpracownik osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne (PEP) ?Bliski współpracownik osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne (PEP) - rozumie się przez to:
  1. osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą,
  2. osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne.
Źródło pochodzenia majątku
Opis
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Sposób autoryzacji
Numer telefonu, na który będą wysyłane SMS-y autoryzacyjne
 
Regulamin korzystania z usług Serwisu Transakcyjno-Informacyjnego
Umowa o korzystanie z usług Serwisu Transakcyjno-Informacyjnego