Wniosek o umożliwienie korzystania z Serwisu Transakcyjno - Informacyjnego (STI)
Wprowadź dane instytucji
 
Nazwa instytucji
Forma organizacji
Opis formy organizacji
Czy spółka jest notowana na giełdzie?
Osoba reprezentująca firmę
Imię  Nazwisko 
E-mail
REGON
NIP
Numer rejestru sądowego
Kraj siedziby
Rezydent Polski do celów podatkowych
Kraj certyfikatu rezydencji
Oświadczenie podatnika
Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany jest podatnikiem USA (będącym Szczególną Osobą Amerykańską) w rozumieniu Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu umowy pomiędzy Rządem Rzeczpospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. W przypadku zaznaczenia opcji NIE proszę wybrać typ instytucji (status FATCA) klienta instytucjonalnego z poniższej listy. Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie statusu reprezentowanego przeze mnie podmiotu w rozumieniu Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczpospolitej Polskiej, a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA, w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz w razie konieczności, do dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 1. MILLENNIUM TFI S.A. oraz reprezentowane przez MILLENNIUM TFI S.A. fundusze inwestycyjne są zobowiązane do przekazania do administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych dotyczących: • podatników USA*, • osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA, • osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, pomimo prośby nie dostarczyły dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA,* • podatników USA, będących szczególną osobą amerykańską oraz wyłączonych instytucji finansowych, w zakresie wskazanym w umowie FATCA i odrębnych przepisach. 2. Administratorem danych osobowych jest MILLENNIUM TFI S.A. z siedzibą w Warszawie Oświadczenie gromadzone jest na potrzeby realizacji obowiązków MILLENNIUM TFI S.A. oraz reprezentowanych przez MILLENNIUM TFI S.A.funduszy inwestycyjnych, dotyczących identyfikacji klientów będących podatnikami Stanów Zjednoczonych Ameryki wynikających z Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczpospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub usunięcia.
Kraj rezydencji NZIP NZIP – Numer Zagranicznej Identyfikacji Podatkowej
Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujące rezydencje podatkowe (inne niż Polska i USA) Zobowiązuję się poinformować o zmianie okoliczności, która ma wpływ na rezydencję podatkową podmiotu lub beneficjenta rzeczywistego lub powoduje, że informacje zawarte w oświadczeniu stały się nieaktualne oraz złożyć odpowiednio zaktualizowane oświadczenie w terminie 30 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana okoliczności. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Kraj rezydencji
W przypadku braku NZIP proszę podać powód
Kraj rezydencji
NZIP
W przypadku braku NZIP proszę podać powód
Kraj rezydencji
NZIP
W przypadku braku NZIP proszę podać powód
Dodaj kolejny kraj rezydencji >
Typ Instytucji według klasyfikacji FATCA
Typ Instytucji według klasyfikacji CRS
Numer GIIN Global Intermediary Identification Number
Rynek papierów wartościowych, na którym akcje są dopuszczone do obrotu
W przypadku NFE powiązanego z podmiotem, którego akcje są przedmiotem regularnego obrotu proszę wskazać nazwę podmiotu, z którym jest powiązany
Adres siedziby:
Ulica   nr   lokal 
Miejscowość
Kraj
Kod pocztowy
Telefon
Fax
Adres do korespondencji:
Ulica
  nr lokal
Miejscowość
Kraj
Kod pocztowy
Telefon
Fax
Regulamin korzystania z usług Serwisu Transakcyjno-Informacyjnego
Umowa o korzystanie z usług Serwisu Transakcyjno-Informacyjnego